日常生活(業務外・通勤途上外)の中で、病気にかかったり、ケガをしたり、その傷病が原因で身体に障害が残ったりした場合、その方の加入している制度によって、健康保険・国民健康保険・厚生年金保険・国民年金から一定の保険給付が行われます。
これらは、日常生活の中で、非常に身近なものといえます。ここでは、具体的な保険給付の内容について見てみましょう。
①療養の給付
健康保険を使って、保健医療機関や保険薬局において診療を受けた場合に給付されます。海外の病院で診療を受けたときなどやむを得ない事由で、保健医療機関以外で診療を受けた場合には、かかった費用が現金で支給されます。療養費用にかかる一部負担金は、健康保険、国民健康保険とも自己負担は30%になります。薬剤にかかる一部負担金は、薬の種類などによって、一定額の一部負担金を支払う必要があります。入院の場合も通院とほぼ同様ですが、食事にたいしては入院時食事療養費が支給されます。自宅で療養を受ける状態の方で、指定訪問看護事業者から訪問看護を受けたときは、訪問看護療養費として健康保険制度から支給されます。ただし、一部負担金は必要です。
②高額療養費
原則として、同一月内に同一の病院で支払った一部負担金または自己負担金額が、著しく高額のときに、支給されます。
③傷病手当金
健康保険制度の被保険者が、病気やケガのため会社を休み、報酬を受けられないときに、療養中の生活保障として傷病手当金が支給されます。なお、国民健康保険の場合は、市町村又は国民健康保険組合の自主性にまかされていますので、支給されない場合がほとんどです。支給額は、継続した3日間の待期期間の後、4日目から一日につき、標準報酬日額の3分の2です。支給期間は、支給を始めた日から起算して1年6カ月が限度です。手続きは、医師の意見書、事業主の証明書などを添えて請求します。